СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ПАЦИЕНТА

Я, _____________________________________________________________________________________________,
паспорт серия __________ №_________ выдан «__» __ ____ г.___________________________________________,
                                                                                                                       (кем выдан) зарегистрированной(го) по адресу: _______________________________________________ _________________________________________________________________________________(далее - Пациент) свободно, по своей воле и в своем интересе в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006г. №152-ФЗ «О персональных данных» даю ООО Вита Дент (ОГРН 1117411000850, ИНН 7411090701 ),
зарегистрированному по адресу: Челябинская область, г. Копейск, ул. Сутягина, 2а, пом. 7), (далее – Оператор) согласие на обработку своих персональных данных.
В лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в случае получения согласия от представителя субъекта персональных данных)
________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью) паспорт серия ________ №________ выдан «__» ___ _____г. _____________________________________________ (кем выдан)
проживающий по адресу: __________________________________________________________________________
действующий от имени субъекта персональных данных на основании ________________________________________________________________________________________________
(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)
Мне (моему представителю), разъяснены цели обработки Оператором моих персональных (и моего представителя) данных:
- Оказание медицинской помощи и/или медицинских услуг Пациенту в медико-профилактических целях, в целях профилактики, диагностики и установление диагноза, последующего лечения заболеваний, медицинской реабилитации, а также передача персональных данных, в т. ч. составляющих врачебную тайну, другим должностным лицам ООО Вита Дент в интересах дальнейшего обследования, лечения  Пациента и внутреннего учета, при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну;
- Обеспечение соблюдения законов и иных нормативных правовых актов, регулирующих оказание медицинской помощи и/или медицинских услуг, в том числе, при использовании ООО Вита Дент типовых форм, а также, принимаемых и вступающих в силу в течение всего срока обработки персональных данных Пациента, нормативных правовых актов в сфере охраны здоровья граждан;
- Осуществление уставной деятельности ООО Вита Дент;
- Отражение информации в учетных медицинских документах (журналах приема больных, медицинских амбулаторных картах Пациентов, бланках с результатами анализов, обследований, договорах на оказание медицинских услуг, счетах за оказанные медицинские услуги, журналах для регистрации выполненных услуг, обследований и т. п., заключениях по врачебным экспертизам и иных документах, необходимых для учета медицинских услуг);
- Внесение необходимых сведений, необходимых для исполнения договора, стороной которого либо выгодоприобретателем или поручителем, по которому является субъект персональных данных
- Контроль количества и качества оказываемой медицинской помощи и/или медицинских услуг;
- Внесение необходимых сведений в реестры, базы данных автоматизированных информационных систем для формирования отчетных форм и иных сведений, предоставление которых регламентировано договорами и иными документами, определяющими взаимодействие ООО Вита Дент со страховыми медицинскими организациями, иными медицинскими организациями, органами управления здравоохранения и иными организациями;
- Выполнение обязательств ООО Вита Дент, предусмотренных нормативными правовыми актами и/или договорами, на предоставление, передачу персональных данных Пациента иным организациям, при условии, что указанные предоставление и передача будут осуществляться на бумажных носителях и с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих защиту персональных данных Пациента от несанкционированного доступа, а также при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять служебную тайну;
- Осуществление видеонаблюдения и видеозаписи на территории и в помещениях ООО Вита Дент;
- Обеспечение личной безопасности Пациента;
- Идентификация личности Пациента;
- Использование обезличенных медицинских данных о состоянии здоровья Пациента, результатах обследования и лечения, иных результатов полученной клинической практики, для осуществления научно-исследовательской деятельности ООО Вита Дент и проведения научных и клинических исследований, их опубликования в научных изданиях, а также с целью использования в обучающих целях);
- Обработка персональных данных в соответствии с настоящим согласием, в том числе для информирования Пациента по каналам связи о порядке и условиях предоставления медицинской помощи и /или медицинских услуг и их результатов;
- Хранение персональных данных в течение 5 лет, содержащихся в документах, образующихся в деятельности ООО Вита Дент как медицинской организации, согласно части 1 статьи17 Закона от 22
октября 2004 г. № 125-ФЗ «Об архивном деле Российской Федерации», а так же при осуществлении любых иных действий с персональными данными субъекта, указанными им и полученными в течение срока оказания медицинской помощи и/или медицинских услуг, в соответствии с требованиями действующего законодательства РФ и Закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных».
Перечень персональных данных, на обработку которых, я даю согласие:
Фамилия, имя, отчество, пол, паспортные данные, дата рождения, адрес регистрации, дату регистрации, контактный номер телефона, место работы или учебы, данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.
Мне разъяснено, что обработка моих персональных данных Оператором включает следующие действия: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных при автоматизированной и без использования средств автоматизации обработке; запись на электронные носители и их хранение.
В процессе оказания Оператором мне медицинских услуг я предоставляю право Оператору передавать мои персональные данные, в том числе составляющие врачебную тайну, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту, в интересах моего обследования, лечения и учета должностным лицам Оператора, а также лицам, обрабатывающим персональные данные с Оператором на основании заключенного с ним договора.
Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, научную и статистическую обработку, уничтожение. С моего согласия Оператор вправе осуществлять следующие способы обработки персональных данных: на бумажных носителях, в информационных системах персональных данных с использованием и без использования средств автоматизации, а также смешанным способом.
Настоящее Согласие на обработку персональных данных действует с момента его подписания Пациентом, в течение всего периода оказания медицинской помощи и/или медицинских услуг Оператором до достижения целей обработки персональных данных или до момента утраты необходимости в их достижении, если иное не предусмотрено действующим законодательством.
Я ознакомлен(а), со следующей информацией:
  • Персональные данные предоставлены мной для обработки Оператору, в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере медицинской деятельности.
  • Персональные данные, предоставленные мной для обработки, подлежат хранению, в том числе и после окончания лечения или расторжения договора, в течение сроков, установленных законодательством Российской Федерации.
  • Персональные данные уничтожаются: по достижению целей обработки персональных данных; при ликвидации или реорганизации оператора; на основании письменного заявления субъекта персональных данных с требованием о прекращении обработки его персональных данных.
  • Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления субъекта персональных данных в произвольной форме с требованием о прекращении обработки его персональных данных, которое рассматривается Оператором в течение 10 дней.
  • В случае отзыва согласия на обработку персональных данных ООО Вита Дент вправе продолжить обработку персональных данных при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных».
  • В случае, когда цель обработки персональных данных достигнута, не позднее 30-ти дней персональные данные уничтожаются Оператором в связи с достижением цели их обработки, если иное не предусмотрено договором, стороной которого, выгодоприобретателем или поручителем по которому является субъект персональных данных, иным соглашением между оператором и субъектом персональных данных (ч. 4 ст. 21 Закона № 152-ФЗ).
Персональные данные, предоставляемые Пациентом (Представителем пациента) в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения функций, возложенных законодательством Российской Федерации на Оператора.
Обязуюсь сообщать Оператору об изменении моих персональных данных.
Я подтверждаю полноту и достоверность представленных мной персональных данных.
Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до момента, когда цель обработки персональных данных будет достигнута, либо до отзыва Пациента своего согласия.
Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных» (в т. ч. с правами и обязанностями в области защиты персональных данных) и Положение в отношении обработки персональных данных пациентов ООО Вита Дент.

(подпись субъекта персональных данных или его представителя)
____________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)

 «___» ________ 20__г.